Start Aktualności Michał Kucap: postępowanie ratunkowe u pacjentów z udarem mózgu

Michał Kucap: postępowanie ratunkowe u pacjentów z udarem mózgu

Michał Kucap

DLA RATOWNIKÓW DLA PACJENTÓW | 13 stycznia 2020

Choroby naczyniowe mózgu stanowią ogromny problem kliniczny. W Polsce dochodzi rocznie do 70 tys. udarów mózgu. W 30 tys. przypadków kończy się to śmiercią.

W udarze czas jest najważniejszy w związku z potrzebą leczenia trombolitycznego, w ciągu 90 minut od wystąpienia pierwszych objawów. Udar mózgu jest nagłym stanem zagrażającym życiu, który objawia się zespołem objawów klinicznych związanych z ogniskowymi lub uogólnionymi zaburzeniami czynności mózgu, utrzymującymi się dłużej niż 24 godziny i wymagającymi bezwzględnej hospitalizacji. Istotą udaru mózgu jest ostra niewydolność krążenia mózgowego o różnej etiologii, powodująca zmniejszona perfuzję mózgowia w przebiegu niedokrwienia lub krwotoku. Komórki mózgu są bardzo wrażliwe na niedotlenienie i zaczynają umierać już po 4 minutach od wystąpienia udaru.

INFORMACJE PRZEDE WSZYSTKIM DLA PACJENTÓW
Udar mózgu dotyka około 0,5 proc. populacji, z czego ponad połowa chorych, to pacjenci powyżej 70. roku życia. Obecnie na świecie udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów u ludzi dorosłych (po zawale serca i nowotworach). Między 55. a 64. rokiem życia po raz pierwszy na udar choruje ok 300 na 100 tys. osób, natomiast między 65. a 70. rokiem życia zapadalność wzrasta do 800 na 100 tys. osób. Mężczyźni – przede wszystkim w starszym wieku – doznają udaru częściej niż kobiety. W Europie roczna śmiertelność spowodowana udarem wynosi 63 do 273 przypadków na 100 tys. osób, a roczna liczba nowych udarów wynosi od 100 do 200 na 100 tys. osób.

W Polsce rejestruje się ponad 70 tys. nowych zachorowań rocznie, a śmiertelność wynosi między 66 a 108 na 100 tys. osób. Udar mózgu jest również najczęstszą przyczyną długotrwałej niepełnosprawności i inwalidztwa w populacji dorosłych, co skutkuje poważnymi konsekwencjami socjalnymi i ekonomicznymi. Wśród pacjentów, którzy przeżyli udar, aż 60 proc. pozostaje w mniejszym lub większym stopniu niesprawnych ruchowo, (z czego połowa chorych jest niesamodzielnych lub wymaga stałej opieki).

Jeśli pacjent przeżyje udar, może być dotknięty powikłaniami poudarowymi. Oto najważniejsze i najgroźniejsze...
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk mózgu. Obrzęk rozwija się w ciągu 24–48 godzin i zwykle osiąga szczyt po 3–5 dniach od udaru. Narastanie obrzęku jest najczęstszą przyczyną pogłębienia się ubytków neurologicznych (u 20 proc. chorych). Może doprowadzić do wgłobienia i śmierci.
• Skurcz naczyń mózgowych. Występuje najczęściej 4–14 dni po krwawieniu podpajęczynówkowym (nawet u 70 proc. chorych) i może spowodować kolejny udar mózgu.
• Napady padaczkowe. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Zakażenia. Nietrzymanie moczu i stolca. Odleżyny. Spastyczność i bolesne skurcze mięśni. Zespół bolesnego barku. Upadki. Niedożywienie. Depresja. Zaburzenia emocjonalne w postaci patologicznego płaczu, chwiejności emocjonalnej z czasem samoistnie ustępujące.

Dla pacjentów po udarze mózg kolosalne znaczenie mają: rehabilitacja oraz zapobieganie wystąpieniu kolejnych udarów mózgu.

Rehabilitacja ma zasadnicze znaczenie dla przywrócenia utraconych funkcji. Powinna zostać jak najszybciej wdrożona, zaraz po ustabilizowaniu ogólnego stanu pacjenta. Do powrotu do sprawności potrzeba od 3 do 6 miesięcy rehabilitacji. Odpowiednio wcześnie wprowadzona rehabilitacja nie tylko zmniejsza ryzyko kalectwa po udarze, ale również zmniejsza ryzyko powikłań, np. zamian zakrzepowo-zatorowych. Rehabilitacja mowy, ruchowa oraz terapie zajęciowa wywołują u chorego pozytywny nastrój i wzbudzają u niego większą nadzieję i chęć wyzdrowienia. Powinna być prowadzona pod czujnym okiem fizjoterapeuty, logopedy, neuropsychologa, terapeuty zajęciowego – współpracujących z lekarzem prowadzącym. Metody rehabilitacji powinny być dobierane tak, aby były jak najbardziej przydatne dla pacjenta.

Zapobieganie wystąpieniu kolejnych udarów mózgu. Sprowadza się zasadniczo do:
• zwalczania czynników ryzyka – to skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego (leczenie hipotensyjne należy rozpocząć po kilku dniach od wystąpienia udaru), cukrzycy, hipercholesterolemii; dodatkowo niepalenie tytoniu i regularna aktywność fizyczna,
• leczenia przeciwzakrzepowego – bezwzględnie konieczne u każdego chorego po udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu, które powstało na tle zatorowości sercowopochodnej, należy rozważyć leki fibrynolityczne; pozostali chorzy powinni do końca życia przyjmować lek przeciwpłytkowy – kwas acetylosalicylowy, a w razie przeciwwskazań klopidogrel,
• leczenia inwazyjnego zwężenia tętnicy szyjnej.

INFORMACJE PRZEDE WSZYSTKIM DLA RATOWNIKÓW
I oczywiście pielęgniarek systemu oraz lekarzy systemu. Opis dobrych praktyk postępowania dyspozytorów medycznych (DM) i zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) z pacjentem z podejrzeniem udaru mózgu, będących zaleceniem Ministerstwa Zdrowia, można pobrać poniżej. Teraz w skrócie przedstawmy najważniejsze relacje zachodzące w procesie udzielania przez ratowników medycznych pomocy pacjentowi z (podejrzeniem) udarem mózgu.

Dyspozytor medyczny – wywiad medyczny. Wywiad medyczny przeprowadzany jest przez DM na podstawie procedur przeprowadzania wywiadu medycznego, udostępnionych dyspozytorowi medycznemu przez dysponenta ZRM, który zatrudnia DM, stanowiących zbiór pytań i rekomendacji wspomagających podjęcie decyzji przez dyspozytora medycznego, uwzględniających zalecenia wynikające z aktualnej wiedzy medycznej.

Pamiętaj o tym, aby:
• podczas zbierania wywiadu medycznego podejmij próbę ustalenia dokładnego czasu wystąpienia objawów wskazujących na podejrzenie wystąpienia udaru mózgu,
• w przypadku braku możliwości określenia dokładnego czasu wystąpienia objawów należy ustalić, kiedy osoba po raz ostatni widziana była bez objawów udaru mózgu,
• w polu „wywiad medyczny” w formatce zgłoszenia w Systemie Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) umieść informację o czasie występowania objawów wskazujących na podejrzenie udaru mózgu,
• gdy czas, który upłynął od pojawienia się pierwszych objawów wskazujących na podejrzenie udaru mózgu jest krótszy niż 6 godziny, zawsze nadaj I KOD PILNOŚCI.

Dyspozytor medyczny – zadysponowanie zespołu ratownictwa medycznego. Do pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu zadysponuj ten ZRM, który najszybciej dotrze na miejsca zdarzenia.

Pamiętaj, że:
• przy dysponowaniu ZRM należy maksymalnie skrócić czas dotarcia pacjenta do oddziału udarowego,
• przy dysponowaniu ZRM rozważ równoczasowe zadysponowanie lotniczego ZRM – dotyczy zdarzeń, w których czas transportu drogą lotniczą z miejsca zdarzenia do oddziału udarowego jest krótszy od czasu transportu zespołem naziemnym,

Zespół ratownictwa medycznego – postępowanie na miejscu zdarzenia. Chodzi o ustalenie czasu wystąpienia objawów. Podczas zbierania wywiadu należy określić dokładny czas wystąpienia objawów udaru mózgu. W przypadku braku możliwości ustalenia dokładnego czasu wystąpienia objawów udaru mózgu, należy ustalić, kiedy osoba po raz ostatni widziana była bez występujących objawów. Należy przeprowadzić badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta.

Pamiętaj, że:
• podczas badania przedmiotowego i podmiotowego należy zwrócić szczególną uwagę na: zaburzenia świadomości, widzenia; zawroty głowy, zaburzenia równowagi; zaburzenia mowy (mowa bełkotliwa, niezrozumiała), afazję; niedowład lub porażenie połowicze kończyn górnych lub dolnych; asymetrię twarzy, niedowład lub porażenie mięśni po jednej stronie twarzy; połowicze zaburzenia czucia.

Ważne jest, by wiedzieć, czy, kiedy i ile pacjent w ostatnim czasie miał napadów padaczkowych. Konieczne jest rozpoznanie, jakie leki i w jakich dawkach pacjent przyjmował (chodzi szczególnie o przeciwzakrzepowe i przeciwpadaczkowe). Wywiad dotyczy również m.in. ustalenia schorzeń towarzyszących, przebytych zabiegów itd. Oczywiście o kontroli parametrów życiowych pacjentów, z naciskiem na ocenę poziomu glikemii, nie wspominam, bo jest to oczywiste. Ważne: kompletując wywiad należy ustalić osobę do kontaktu oraz numer telefonu do tej osoby.

Pamiętaj, że:
• nie należy podawać leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi bez konsultacji z lekarzem neurologiem z oddziału udarowego,
• należy zwrócić uwagę na drożność dróg oddechowych (czy drogi są drożne, zagrożone czy niedrożne),
• nie należy podawać insuliny celem obniżenia poziomu glikemii,
• należy zapewnić skuteczne natlenienie i wentylację (tlenoterapia przy hipoksemii SaO2 < 94 proc. donosowa podaż tlenu 4-6 l/ min, w przypadku zaburzenia oddychania rozpoczęcie sztucznej wentylacji); należy zapewnić dwa dostępy dożylne,
• należy monitorować parametry życiowe.

Zespół ratownictwa medycznego – powiadomienie DM. Po podjęciu decyzji o transporcie pacjenta do oddziału udarowego niezwłocznie powiadom DM o tym fakcie. Przy powiadamianiu dyspozytora medycznego o transporcie pacjenta z podejrzeniem udaru do oddziału udarowego, przekaż ważne informacje.

Pamiętaj o podaniu danych o:
• czasie wystąpienia objawów wskazujących na podejrzenie udaru mózgu,
• wieku pacjenta,
• objawach występujących u pacjenta,
• szacowanym czasie dotarcia do oddziału udarowego.

Dyspozytor medyczny – powiadomienie oddziału udarowego. W celu skrócenia czasu, w którym pacjent z podejrzeniem udaru mózgu otrzyma niezbędną diagnostykę i leczenie w oddziale udarowym, niezwłocznie powiadom oddział udarowy, na numer telefonu lekarza dyżurnego oddziału udarowego, o transporcie pacjenta przez ZRM.

Przy powiadamianiu oddziału udarowego o transporcie pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu, przekaż ważne informacje uzyskane w ramach zbierania wywiadu medycznego oraz pozyskane od kierownika zespołu ratownictwa medycznego.

Pamiętaj o podaniu danych o:
• czasie wystąpienia objawów wskazujących na podejrzenie udaru mózgu,
• wieku pacjenta,
• objawach występujących u pacjenta,
• szacowanym czasie dotarcia do oddziału udarowego,
• kryptonimie ZRM transportującego pacjenta.

Zespół ratownictwa medycznego - transport pacjenta do oddziału udarowego. Z uwagi na konieczność szybkiego wdrożenia specjalistycznego leczenia, należy jak najszybciej przetransportować pacjenta do specjalistycznego ośrodka posiadającego oddział udarowy. Rozważ wezwanie lotniczego ZRM, celem jak najszybszego transportu pacjenta do specjalistycznego ośrodka. O wyborze właściwego oddziału udarowego decyduje najkrótszy czas dotarcia. Ustal z dyspozytorem medycznym, który oddział udarowy jest najbliższy.

Pamiętaj, że:
• w przypadku pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu liczy się każda minuta,
• najlepsze efekty terapeutyczne daje zastosowanie specjalistycznego leczenia w ciągu pierwszych 90 min od wystąpienia objawów.
• w przypadku niedokrwiennego udaru mózgu wdrożenie specjalistycznego leczenia dożylną trombolizą rt-PA może być zastosowane do 6 godz. od chwili wystąpienia objawów,
• każdy pacjent z podejrzeniem udaru mózgu, u którego objawy udaru wystąpiły nie wcześniej niż 7 dni przed wezwaniem ZRM powinien być leczony w oddziale udarowym,
• nie należy transportować pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu do najbliższego podmiotu leczniczego, posiadającego SOR lub izbę przyjęć lecz nie posiadającego oddziału udarowego.

Powtórzmy: udar mózgu dotyka około 0,5 proc. populacji, z czego ponad połowa z choreych to pacjenci powyżej 70. roku życia. Obecnie na świecie udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów u ludzi dorosłych (po zawale serca i nowotworach). Między 55. a 64. rokiem życia po raz pierwszy na udar choruje ok 300 na 100 tys. osób, natomiast między 65. a 70. rokiem życia zapadalność wzrasta do 800 na 100 tys. osób...

 

 

 

Wieści

Ostatnie wideo

Podziękowania

Wicemarszałek śląski z życzeniami dla pracujących w WPR

21 października 2019

Dyrekcja SP ZOZ MSWiA z życzeniami dla ratowników

21 października 2019

Od komendanta wojewódzkiego PSP w Katowicach

21 października 2019

Prezydent Zabrza pracownikom WPR

21 października 2019

Dyrektor Śląskiego OW NFZ życzy nam...

21 października 2019

Okolicznościowe życzenia od burmistrz Ogrodzieńca

21 października 2019

Życzenia na DRM od b. dyrektor WPR

21 października 2019